Regiões indicadas para Biópsia

Há 3 (três) situações / topografias diferentes para a biópsia, conforme a suspeita clínica:

(1) DERMATOSES BOLHOSAS: Região perilesional.

(2) VASCULITES: Biópsia lesional (até 48h do aparecimento da lesão).

(3) LUPUS: Lesão antiga reativada.

(1) DERMATOSES BOLHOSAS: As dermatoses bolhosas são preferencialmente biopsiadas, para o imunodiagnóstico pela IF, nas regiões perilesionais. A foto a seguir é ilustrativa de um caso de Dermatite Herpetiforme:

(1.1) Dermatite Herpetiforme: Na imagem a seta vermelha mostra a região preferencial para coleta de biópsia para análise ao HE (lesional), enquanto a seta azul indica a região preferencial para coleta de biópsia para reações de IFD (perilesional). 

Referência: Kárpáti S. An exception within the group of autoimmune blistering diseases: dermatitis herpetiformis, the gluten-sensitive dermopathy. Dermatol Clin. 2011 Jul; 29(3):463-8.

(2) VASCULITES: Biópsia lesional (lesão em atividade há menos de 48h). Em caso de pesquisa de vasculites, a biópsia é lesional ou seja, busca-se lesão ativa, com menos de 48h de ativação, evitando-se áreas ulceradas. A profundidade da biópsia correlaciona-se com o tamanho dos vasos acessados, portanto, vasos de médio calibre necessitam de biopsias que atinjam o subcutâneo. No caso de suspeita de PAN a área central ulcerada sobre o subcutâneo permite o estudo de artérias. 

Não se deve omitir o estudo de IFD. O achado à IFD de depósitos vasculares de IgA é sine qua non para o diagnóstico de Púrpura de Henoch-Scholein e da vasculite por IgA do adulto. A presença dos achados da IFD é inversamente proporcional à idade da lesão. Em casos de vasculite por imunocomplexos, 100% das biopsias apresentarão Ig até 48h, 70% serão positivas entre 48-72h e após 72h Ig não são mais detectadas, muito embora fragmentos do sistema de complemento podem ser detectados em lesões vasculíticas após esse período. 

Referência: Sais G, Vidaller A, Jucgla A, Servitje O, Condom E, Peyri J. Prognostic factors in leukocytoclastic vasculitis: a clinicopatho- logic study of 160 patients. Arch. Dermatol. 1998; 134; 309– 315.

(3) LUPUS

Penfigóide Bolhoso

As imagens acima mostram nítido imunodepósito linear de C3 em pele com clivagem infrabasal / subepidérmica corroborando o diagnóstido de Penfigóide Bolhoso.

Penfigóide bolhoso:  O Penfigóide Bolhoso (PB) é uma dermatose de curso crônico e benigno mais prevalente em pacientes idosos que frequentemente apresentam bolhas tensas em troncos, membros e áreas intertriginosas. As lesões precoces podem ser pobres (em pele normal) ou ricas em células (pele eritematosa) e a clivagem é subepidérmica.

Imunofluorescência: A IFD notam-se depósitos de C3 de padrão linear na pele peri-lesional em 100%. Depósitos de IgG são detectados em 65 a 95%. A presença de depósitos apenas de C3 é dado importante no diagnóstico diferencial com Epidermólise Bolhosa Adquirida (EBA). Nesta, a presença de C3 é quase sempre acompanhada de depósitos também de IgG. Além disso o Split Skin (1, 2 e 3) é útil na diferenciação das entidades. O PB mostra depósitos principalmente no teto da bolha quando se realiza a clivagem da junção dermo-epidérmica com solução de NaCl a 1,0 molar (cliva a pele incubada na zona lúcida). A EBA, por ser de patogênese relacionada a autoimunidade ao colágeno do tipo VII (fibrilas de ancoragem), terá seus imunodepósitos no assoalho da bolha (região dérmica).

Referências: 

1: Woodley DT, Briggaman RA, O'Keefe EJ, Inman AO, Queen LL, Gammon WR. 
Identification of the skin basement-membrane autoantigen in epidermolysis bullosa 
acquisita. N Engl J Med. 1984 Apr 19;310(16):1007-13.  

2: Gammon WR, Briggaman RA, Inman AO 3rd, Queen LL, Wheeler CE. Differentiating 
anti-lamina lucida and anti-sublamina densa anti-BMZ antibodies by indirect 
immunofluorescence on 1.0 M sodium chloride-separated skin. J Invest Dermatol. 
1984 Feb;82(2):139-44. 

3: Gammon WR, Briggaman RA, Inman AO 3rd, Merritt CC, Wheeler CE Jr. Evidence 
supporting a role for immune complex-mediated inflammation in the pathogenesis of 
bullous lesions of systemic lupus erythematosus. J Invest Dermatol. 1983 
Oct;81(4):320-5.

Nefrite Lúpica

A biópsia renal é essencial no estudo do rim de pacientes portadores de Lupus Eritematoso Sistêmico (LES) e está indicada em casos de alteração do sedimento urinário ou da função renal. Isso porque não é possível estabelecer com acurácia o quadro patológico renal baseando-se apenas nos dados clínicos e, ademais, os achado histológicos podem predizer a evolução clínica.

Os achados histológicos do LES são de espectro muito amplo e, por isso, a Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu uma classificação que se vale dos achados histológicos à microscopia de luz (HE, PAS e Retículo), bem como dos achados de imunofluorescência e microscopia eletrônica (ME). Tal classificação sofreu modificações pela Sociedade Internacional de Nefrologia. (Markowitz GS, D'Agati VD. Classification of lupus nephritis. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2009 May; 18 (3):220-5).

As imagens acima mostram um quadro de Nefrite Lúpica avançada (OMS classe IV) com lesões glomerulares tipo “alça de arame” (“wire-loop”) e abundantes imunodepósitos (C3, IgG, C1q, IgA, IgM) detectados à imunofluorescência direta.

Orientações para envio de amostras para IF

1- A imunofluorescência é feita em material fresco / congelado, por isso este não deve ser acondicionado em formol para envio. No caso de acondicionamento por poucos minutos, em que o transporte se fará imediatamente para o Laboratório CEAP, pode-se usar solução salina resfriada (caixa de isopor com gelo, vide foto abaixo).

2- Quando a amostra for remetida por correio ou quando permanecerá várias horas armazenada, usa-se o Meio de Michel para o acondicionamento da amostra. O fornecimento do meio de Michel pode ser demandado ao Laboratório CEAP e, para quaisquer outras informações, contactar telefax (31) 3241.6855.

3- No caso de dermatopatias, geralmente colhe-se em região perilesional. Variações podem ocorrer conforme os diagnósticos diferenciais em questão. Favor contactar o Laboratório CEAP em caso de dúvidas quanto à topografia a ser biopsiada.

4- No caso de envio por correio, sugere-se uso do meio de Michel. O laboratório CEAP disponibiliza o meio sem ônus. Endereço para envio de amostras: Rua Padre Rolim, n° 515 / 6° andar (sala 604 a 608). Bairro Funcionários | Belo Horizonte - MG CEP 30130-090 | Telefax: (31) 3241.68

Endereço Laboratório CEAP

Rua Padre Rolim, n° 515 / 6° andar (sala 604 a 608).
Bairro Funcionários | Belo Horizonte - MG
CEP 30130-090 | Telefax: (31) 3241.6855

Meio de Michel

Se o periodo que o material a ser congelado para a reação de imunofluorescência for curto (se for ser transportado na mesma cidade a curtas distâncias) o ideal é manter em solução salina, em isopor com gelo. No caso de ser transportado por períodos mais longos ou por correiro o que se recomenda é o armazenamento e transporte no meio de Michel. [Michel 1972; Elias 1982].

Seu preparo pode ser feito da seguinte forma:

Ácido cítrico anidro (FW 192.3): 4.803g

Sulfato de Amônio (FW 132.14): 412.3g

N-etilmaleimide (FW 125.13): 625mg

Sulfato de Magnésio (FW 120.37): 1.23g

Água destilada para 1,0 L.

Michel medium is composed of 25 mL 1 mol/L potassium citrate buffer (pH 7.0), 50 mL 0.1 mol/L magnesium sulfate solution, 50 mL 0.1 mol/L N-ethyl maleimide solution, 875 mL distilled water, and 550 g ammonium sulfate with a final pH between 7.2 and 7.4 (stored at room temperature).

É importante manter o pH do meio de transporte de 7.0 à 7.2 uma vez que pHs mais baixos podem acarretar alterações na reação e na análise.O N-etilmaleimide minimiza a atividade proteolítica e o sulfato de amônio fixa as imunoglobulinas ligantes ao tecido [Elias 1990].


Tabela retirada do trabalho original:

	gm/liter*	Final molarity
(NH4)2SO4	550	3.12
N-ethyl maleimide	0.625	0.005
MgSO4  . 7H2O	1.23	0.005

* made in citrate buffer 0,025 M pH 7.0

Referência: Michel B, Milner Y, David K. Preservation of tissue-fixed immunoglobulins in skin biopsies of patients with lupus erythematosus and bullous diseases - preliminary report. J Invest Dermatol. 1972 Dec; 59(6):449-52.