Can direct immunofluorescence testing still be accurate if performed on biopsy specimens after brief inadvertent immersion in formalin?

Can direct immunofluorescence testing still be accurate if performed 

on biopsy specimens after brief inadvertent immersion in formalin? 

Joshua Arbesman et al. 

J Am Acad Dermatol 2011; 65:106-11.

O Formol é o fixador padrão para estudo histológico mas não deve ser usado em biópsias de pele que serão remetidas a exame de imunofluorescência (IF). O Meio de Michel (MM) é o meio de transporte padrão utilizado. No entanto, muitas vezes pode haver acidentes e, inadvertidamente, alocação da biópsia para IF em formol e não no MM.

Os autores estudaram o efeito da imersão em formol à 10% de casos levados ao processamento para IF com vistas a se estabelecer um tempo que o espécime pode permanecer em formol sem perder suas propriedades antigênicas e diagnósticas. Casos previamente conhecidos de dermatite herpetiforme (DE), pênfigo vulgar (PV), e Penfigóide Bolhoso (PB) foram expostos ao formol de 2 minutos a 2h. 

(1) A exposição mínima (2 minutos) já causa perda completa dos imunodepósitos necessários ao diagnóstico do pênfigo. (2) A exposiçãoo prolongada causa reação nuclear artefactual pode levar a diagnósticos errôneos de ANA in vivo do lúpus. (3) No intervalo intervalo intermediário de 10min a 2h a IFD de casos sabidamente diagnósticos de PB e DH retiveram níveis variados de ID detectáveis. 

O trabalho apresenta limitações devido ao baixo número de casos estudados (24 biópsias) bem como à baixa variedade de entidades que entraram no estudo (PB, PV e DH) e também por imergir em formol 10% espécimes previamente armazenados em MM, o que não reconstitui fielmente o erro de prática em questão. 

Na figura acima observa-se aos alterações determinadas pelo formol em um caso de pênfigo. Em (A) nota-se o padrão diagnóstico com positividade de membrana na epiderme. Em (B) e (C) nota-se artefato: marcação inespecífica do citoplasma, que foi observada em todos os tempo de imersão da biópsia em formol e que prejudica a detecção de depósitos intercelulares. Em (D) há o artefato de marcação nuclear que pode induzir a erro de interpretação (fator anti-nuclear in vivo do LES). 

Na DH (fotos acima) os ID de IgA granular na derme papilar foram mais resistentes à imersão no formol, no entanto observa-se queda da positividade a partir de 10 min de imersão (D). Aspecto semelhante foi detectado nos depósitos lineares de C3 do PB (preservação até 10 min, com queda do sinal proporcional ao tempo de imersão além da ocorrência de artefatos: fluorescência citoplasmática e depois nuclear). 

Espécimes destiados à IFD mostram graus variados de perda da fluorescência específica quando inadvertidamente imersos em formol. Tal perda é variável no tempo e conforme a doença em questão, sendo a fluorescência para o pênfigo a mais sensível. A epiderme do paciente com pênfigo é mais vulnerável à ação do formol enquanto que na DH e no PB a epiderme ainda protege de certa forma os ID. 

A ocorrência de um espécime ser inadvertidamente imerso em formol, ainda que por poucos minutos, deve imperativamente ser informada ao patologista dado que os artefatos pode induzir a erros de interpretação dos achados. 

Alguns trabalhos mostraram resultados divergentes, com preservação dos ID detectáveis à IFD:

1- Mera SL, Young EW, Bradfield JW. Direct immunofluorescence of skin using formalin-fixed paraffin-embedded sections. J Clin Pathol 1980; 33:365-9.

2- Firth NA, Rich AM, Radden BG, Reade PC. Direct immunofluorescence of oral mucosal biopsies: a comparison of fresh-frozen tissue and formalin-fixed, paraffin-embedded tissue. J Oral Pathol Med 1992; 21:358-63.